壹、理论源起

一、早期临床研究

Lindemann在1944年Coconut Grove大火後,开始从事於火灾後悲伤反应的研究。接著,精神病学家Gerald Caplan与社会工作者Howard Parad的後续研究,使危机处遇理论在1960及1970年间迅速发展,特别是在社会工作的实务领域。

其间,Tyhurst(1958)指出一般健康的人在遭受严重压力後的反应,会对於创伤经验进行立即性的处理,以获得正向成果。故其界定危机为短暂的情绪沮丧,乃因危险的事件所引发,故将研究焦点集中在创伤之事件。而Caplan则强调危机是体验个人较好或较差情绪上的平衡之珍贵的经验。嗣後,他成为以社区为基础之危机介入服务的倡导者。

1949年,Reubin Hill受系统理论的影响,研究因战争所造成的家人离散与重聚,关注於家庭压力的社会性结构,并建立家庭压力理论(ABCX模式),Hill的理论,嗣後被广泛运用在解释和预测家庭的失功能及家庭的解组。

A(事件)-相互影响B(家庭对压力掌握之资源)-相互影响C(家庭对危机之界定)-产生X(危机)。BC 视其家庭本身之结构与价值之不同。

二、压力与疾病

危机理论受心理学对压力反应的研究影响很深,Selye(1956)对生活史的研究,指出在自然状况下,有机体会与环境达其平衡,但一旦部份改变时,则会造成全部与环境失衡,而产生压力,故有机体会产生机制去应付改变。倘有机体长期处於对压力对抗失败的情境中,则会导致疾病。

三、压力与因应

Lazarus(1966)强调对压力的回应,是在於对压力反应之中介因素,诸如:个人对事件之认知及所赋予之意义,就该事件所掌握之有效资源视为威胁或挑战。 因应理论(coping theory)假设人是很少正向去面对生活事件,但是会积极去改变压力或个人对事件的解释。

生态学对压力与因应的认知,强调长期角色之紧张,造成压力。因社会地位、性别、种族、年龄、婚姻状态所造成之疾病比例(含精神失序),低社经地位的人所占比例较高。

贰、基本假设

一、危机理论的假设(Golan,1987;Slaikeu,1990)

1.对个人而言,面对突然压力情境及危机事件,所经历的情感失衡、社会失序、认知失调及生理症状,都是不平常的。

2.严重情境的苦恼,是一种生活经验,也属於在稳定情绪、认知、身体状况下的一种沮丧,而非病态,它可能发生在任何人身上,有时亦发生在大多数人的生活。

3.特殊的生活事件将会造成破坏。

4.在失衡状态的期间,人会主寻求生活的平衡与和谐,评估事件之意义,及检视个人生活中,可资运用以因应危机之个人与社会资源。

5.当致力於情绪的再平衡时,个人常会处於心理易受伤害的紧张状态(某些情况是生理的)。

6.当个人受伤的状况升高时,特别会寻求心理上的协助。

7.危机反应之特徵在整个阶段中,不论调适或适应不良,都会显现出来。

8.危机和负向结果一样,都提供了成长与发展的机会。

环境因素亦会对危机之因应产生影响,因社经地位、长期处於压力生活、或缺乏支持系统,都是较易处於危险状态,较易受到危机之负面影响。当团体共同遭遇危机时,则危机的漫延,其正负向冲击都可能受环境影响而扩散。例如学校中的一名学生或老师受枪击,则会造成学生全体与学校的危机。类似地,暴风的发生可能阻碍或增强社会支持之交换,当瓦解社会支持系统有可能导致伤亡时,则有可能产生社区利他行为。

二、原则概念

危机理论视个人人格为重要因素,影响其个人对危机之因应。而突如其来之事件特质及危机之症候,则为危机理论之二大重要要素。

1.压力事件

危机在生活经验中可区分为正常生活经验及异常生活经验,前者指因成熟过程所生之,例如出生、青春期、结婚、更年期、退休等,对大多数人而言,正常发展的压力事件,会带来短暂的情绪沮丧,但亦会累积因应资源与策略。只有少数的人,无法因应危机,而造成生理及功能失调,而需专业介入矫治。创伤生活事件,是属於异常生活经验,包含对生活威胁之疾病或创伤、至爱离世、自然或人为之灾难(如火灾、水灾或战争),和暴力犯罪(强暴或攻击)。

在某些状况,长期重覆压力之事件,会导致危机,例如儿童虐待。长期压力的生活,会使人变得脆弱,增加危机的发生及减低因应的能力,无力与无助的感觉增强。在社会工作实务的处遇上,对於性虐待和家庭暴力这类长期造成之创伤,即属失功能及生理失序之高危险群。

2.危机状态

危机是一种严重的情绪沮丧,常伴随著困扰、焦虑、忧郁、愤怒和社会功能失调和生理症状。在危机期间,人会格外显得无助及脆弱,但危机是有期限的,研究显示期间通常会维持六至八周,有时会更久依其事件及个人因应模式及资源而有异。

危机并非病态,透过危机的处理,可以增强对事件掌控及因应的能力,减低心理沮丧的强度,在悲伤过後重新建构好心情。其对危机的成功调适,有助於对未来事件处理能力之增强。另外,依据心理疾病诊断统计手册第四版(DAM-IV),创伤事件後的反应常会伴随著害怕、无助和憎恶,而在小孩子部份,则常有失序及骚动的行为表现。

3.病态结果

依据心理疾病诊断统计手册第四版(DAM-IV),对严重压力失序和创伤後压力失序之定义为:极端的创伤压力,含个人对濒临死亡及严重伤害之亲身经历,及目睹死亡或严重伤亡事件,或学习而来。依据心理疾病诊断统计手册第四版(DAM-IV),对创伤後压力失序之十七项症候分为三类:1.对创伤事件之再经验(如梦魇、幻觉);2.逃避和麻痹(避免创伤之勾起、远离人群);3.过於敏感警觉(过度失眠、易怒)。倘个人经验一个再经验症状,三个逃避和麻痹症状及二个敏感症状以上者,且持续达一个月者,即被认定为创伤後压力失序症候群。倘失序时间在三个月以内者,则被界定为急性(acute) ;失序达三个月以上者,则界定为慢期(chronic);失序症状持续六个月以上或更久者,则称之为延滞(delayed)。

危机除了创伤後压力失序外,其他负向的演变包括:忧郁、反社会人格失序、性官能障碍、恐慌症、妄想被迫行为、人际问题、社会失功能、犯罪行为及自杀。

研究显示,危机事件会带来儿童在学校的行为问题,诸如离婚、生理重大疾病及重要他人去世,对儿童都会造成影响。而遭性虐待的儿童,更有高比例的精神失常。

参、危机理论

一、危机定义

依Ell(1996,p.169)对危机所下的定义是:在个人正常稳定情况下的一种心情沮丧,伴随著一般应对处理能力的瓦解。这极端的沮丧,可藉由生理、心理、认知和合理的压力和症状显现之。而危机的经验可能是个人的,亦可能是个人与其他团体成员或家人共同经验。危机可界定为压力生活的事件,所意识到的失落、失落的威胁或挑战。危机是有时间性的,在历经数星期或数月後,即可有可适应的或适应不良的解决方法。

顷近对危机的研究,集中在灾难发生後所产生之症状。例如,在1970年间在研究越南退伍老兵之经验,发现了创伤後压力失序症候群。类似症状,亦发生在大屠杀的生存者、战俘间。灾难的生活事件,亦扩展到自然和科技的灾害及家庭、学校、工作场所及社区之暴力。

二、负面结果的扩散

在美国,约有65%的人口经历过创伤事件。其中,三分之一至二分之一的人,在创伤事件经历後,出现了生理失调现象。创伤後压力失序是对於受到创伤事件忍受程度之重要指标。犯罪被害者及家庭暴力之受虐者,常有许多负向的影响,而近来研究显示,烧伤、心脏病患、事故和癌症病人,亦有创伤後压力失序的症状发生。

三、危险和保护因素

危险的因素含社经地位、之前的精神病症状、儿虐、青少年。压力事件环绕在儿童的相关研究较少,但逐渐有较多的研究证明儿童的易於受伤,是处於危机的危险因素。

有坚毅力的家庭特质,常被认定是较能成功因应生活的压力及悲剧。相同地,对具有坚毅力儿童的研究,发现纵处於长期贫穷、父母亲有精神病、家庭解组、疏忽和战争,仍有三分之一以上的儿童,能发展为一健康的成人。

四、危机处遇

实务工作者的主要任务是在降低个人对压力及无助的感觉,活化社会资源和建构有效因应策略。实务上,服务输送的系统,包括对个人、团体和家人之悲伤治疗,二十四小时危机回应计划及建立救灾小组。

当危机发生时,可能许多人都共同经验了危机,但有些人是可以成功地因应该危机,而不需要专家的介入,同样地,社会工作者也不可能对於每一个人都予以危机处遇治疗,故社会工作者是要即早诊断并找出许要协助者。

1.治疗目标的原则

在危机处遇的初级预防,是在减低经历危机的人数。次级预防,是使危机的状态最小化及减低因危机所造成功能失调和心理失序的人数。第三级预防,减轻失功能的程度及预防失调之恶化。简言之,危机处遇的目标是预防、重建、改善和维持。

Gordon(1983)将危机处遇,区分为普遍、选择及徵兆。普遍性预防,是针对特殊族群的每个人,例如对所有军队的人力;在学校的系统对青少年问题解决的训练;和新父母的支持团体。选择性预防,是针对已有感受危机之个人或团体所为之处遇。徵兆预防,是针对经历之表达,显示已处於压力失序、PTSD及家庭组织的危险中。

2.危机处遇的原则

主要危机处遇的原则有:

(1)尽快提供协助,常透过计划以外的资源。

(2)处遇是有时间限制且简短的。

(3)实务工作者的角色是积极的。

(4)协助症候之减轻,是主要处遇之目标。

(5)提供实际的资讯与实质的协助支持。

(6)建构社会支持系统。

(7)鼓励对感觉、症状及担心的表达。抇

(8)提供有效的因应模式及尽早重建自助的能力。

(9)强调面对创伤经验的现实感。

当个人经历危机时,支持性和行为治疗皆有助於症状之减轻。倘被诊断有创伤後压力失序症候群时,认知治疗是有必要的,并配合药物对忧郁和紧张加以控制。对初级及二级预防之受害者,类似的处遇原则,亦有所帮助。

肆、危机理论在社会工作实务之运用

在心理卫生及社会服务资源中,社工员在危机处遇模式,提供短期的处遇和服务,包括紧急情况处遇、危机支持、危机干预和环境危机干预等。Caplan的研究强调环境资源(特别是社区服务系统),在危机的处遇上扮演的重要角色。早期危机处遇的焦点,是以个人和家庭为主,但在过去十年的发展,以社区为基础的处遇模式已迅速成长,相对的以学校为基础的预防计划和其他的危机处理小组、热线及危机处理人力之培训,亦皆在发展中。

一、以个人为焦点的处遇

社工员运用教育心理、短期精神治疗、压力预防、情绪疏通和药物的处遇,以协助个案对危机之因应。认知行为处遇,包含用真实和想像的技巧,逐渐被运用在PTSD的处遇计划。

二、危机干预团体

实务广泛运用,当成人和小孩在经历类似的危机时,所组成的危机干预团体,而经历危机的家庭所组成的团体也在增加中。对紧急事故压力的因应,危机干预团体是可选择的方法。

三、家庭危机干预

社工员广泛运用危机干预方法在家庭处遇,而家庭的危机如:分居、家庭照顾的提供、青少年意图自杀和严重的身体创伤等。

四、多元模式策略

社工员透过动员环境资源的方案提供危机干预,因应不良的社会、物理环境所产生的人类问题,以减少危机事件的产生或减轻症状的痛苦程度。此外,亦透过心理的危机干预和其它为个人、家庭、团体和社区危机所形成的多元模式、多元目标的干预相结合,形成多元的处遇模式。

五、以人口群为基础的预防性干预

社工员为提高人们对压力生活因应的能力和减少危机产生的可能性,所运用之策略含:危急事故的情绪疏通、开放的支持团体以,及透过教育因应技巧的训练等,以预防危机事故之发生。这些干预包括对学校、工作场所、医院、社区和特殊危机事件的受害者和目睹者等的目标群体的外展工作。

六、服务输送系统

许多的行政和组织透过健康与人群服务系统提供服务,包括危机处理小组、机动处遇单位、热线电话、强暴或家庭暴力危机处遇中心、儿童保护、个人和家庭谘商与团体治疗等。

伍、分居时的危机处遇 ( Robert M. Counts & Anita Sacks)

表一:社会调适比例等级

排名   生活事件       平均值

1  配偶去世 100

2 离婚 73

3 分居 65

4 入狱 63

5 至亲去世 63

6 个人受伤或生病 53

7 结婚 50

8 免职 47

9 婚姻的破境重圆 45

10 退休 45

资料来源:F.H.Holmes & R.H.Rahe (1967) The Social Readjustment

Scale, in Journal of Psychosomatic Research,11,pp.213-218.

依据Holmes和Rahe对压力生活事件之研究,分居在生活压力事件中排名第三。 但Counts & Sacks指出,分居相较於配偶去世,在立即及长期的结果,是较具有压力的,而其恢复期通常需要四至五年之久。

分居的事件,是否会造成压力事件,可由三个向度观之:1.分开时的环境;2.内在精神状态;3.分居後如何重拾早期依附记忆与他人建立新关系。配偶死亡,是生病的延伸,仅在世者感到失落,但分居的状况,通常这个决定是会带来双方的沮丧。相较於大人,儿童对父母分居事件,亦受到极大的压力。最好的方式,是父母与儿童一起将心理的障碍,减至最低。

实例解说:W先生和太太结婚十五年,育有三子。夫妻感情不和,太太决定搬去父母亲的家,夫妻即决定在期末卖房子。孩子也意识到将来与父亲联系上之困难。而夫妻双方对於居所的改变、对好朋友及至亲的失落、社交生活的重建、家人聚餐的改变及财务状况等等,都产生压力。

处遇策略:强调对整个家庭的处遇,让每个家人述说因分居所带来的失落,父母离开熟悉环境及儿童离开学校之压力。Steinberga建议去瓦解夫妻间的战场,特别是有小孩涉入时,作者建议由专家介入,以免在法院裁量过程中,乃以儿童福利及未来为最大考量,个人利益可能会被忽略。作者亦建议,最好是采共同监护,父母亲彼此住得近些,则孩子容易到父母的住居所,亦可每天与父母亲联系。专家介入的目的是:1.降低怨恨和摩擦;2.协助重新规划生活;3.鼓励对分居结果的情感表达;4.强调个人内在精神问题,与其对於痛苦与失落的调适有关。

任务中心模式(Task-Centered Model)

壹、理论源起

任务中心模式是在1960年代中期,由Reid与Epstein在美国所提倡,发展而成的一种个案工作方法。该处遇模式主张为有效达成处遇目标,在处遇过程中,必须先明订清楚确定的计画及期限。

在发展初期阶段,任务中心模式深受Perlman与Studt两人的观点影响。Perlman认为个案工作是一种问题解决的过程,Studt主张个案的责任是该个案工作处遇服务的重心。

任务中心模式也运用心理暨社会学派的处遇流程与技巧。由於早年学校社会个案工作课程之理论取向以问题解决学派为主,因此,任务中心模式的运作过程,亦含有浓厚的问题解决色彩。

至1970年代,经Reid与Epstein不断地提倡,并於1972年合著Task-centred casework一书,此後该理论即日趋发展,特别是芝加哥大学社会服务行政学院,对此模式在教学及研究上,多所贡献。

贰、基本假设

任务中心模式的目标是协助个案解决问题,而这主要改变的行为人是个案,而非社工员。社工员的角色,是依个案之意愿,协助其改变。任务中心模式不讨论问题的起源和发展,而是致力於探知问题的阻力和助力,以协助个案清楚界定问题,了解问题解决之资源与障碍。

人类不像心理分析所说,是潜意识驱力的俘虏;也不是行为学派认为的,完全受环境所影响。人类是有自我意志的,不是内在及外在操纵下的产物。人们的困扰来自於处理问题的能力暂时缺损,此困扰正是引发改变的动力。个案行为既受自身及和世界之想法所影响, 因此,信念会协助他们形成和执行计画,而其问题既属心理社会方面,计画即包括其他个体、团体、组织。任务中心模式是采短期处遇,督促个案则焦点关注问题之界定。个案在短期处遇中的获益并不少於长期处遇,而处遇的时间限制,将促使个案和社工员一起更努力。

参、任务中心模式:基本特质和原则

一、经验取向

喜好经实证研究证实或支持的方法或理论,对个案的假设和概念,皆来自对个案所收集之资料,以避免对个案的问题与行动为推测。有系统的收集每个个案在评估、处遇过程、及结案时之资料。持续不断地发展研究计画,以改善工作模式。

二、整合模式

任务中心模式整合许多以经验为基础的理论,如问题解决学派、认知学派等。

三、焦点集中案主认同的问题

以个案关注及确认之问题,为处遇的工作重点。

四、系统与脉络

问题的发生受许多脉络复杂的系统影响,因此解决问题或避免问题再发生,都会使脉络改变,而减缓困扰

 

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